2012 Gastrointestinal Cancer Symposium

М.П.Никулин
Старший научный сотрудник
хирургического отделения
абдоминальной онкологии
РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН,
кандидат медицинских наук

С 19 по 21 января 2012 года в Сан-Франциско проходил очередной симпозиум по изучению гастроинтестинального рака (2012 Gastrointestinal Cancer Symposium). Ежегодный митинг проводится под эгидой Американского Общества Онкологов (ASCO) и посвящен непосредственно обсуждению злокачественных опухолей органов пищеварительного тракта.

В первый день обсуждали рак пищевода и рак желудка. Среди устных докладов необходимо отметить сообщение Manish A.Shah, в котором был приведен субпопуляционный анализ из известного протокола по изучению эффективности таргетного препарата Бевасизумаб (Авастин) при метастатическом раке желудка. Полное название доклада «Выживаемость в зависимости от подтипа заболевания в исследовании AVAGAST: лечение капецитабином, цисплатином, с бевасизумабом или плацебо у пациентов с распространенным раком желудка». Интересно, что впервые результаты AVAGAST были доложены на ASCO в 2010 году. Исследование включало в себя 774 пациентов из разных стран с местно-распространенным или метастатическим раком желудка. Первичной целью исследования год назад было выяснение эффективности таргетного антиангиогенного препарата Авастин при лечении рака желудка. Это исследование было международным и в него вошло 355 пациентов из стран Азии и Востока и 378 больных из стран Европы и Америки. Первоначальный анализ показал, что добавление Авастина достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость, что, однако не отразилось на достоверном увеличении общей выживаемости. Многими протокол AVAGAST был расценен тогда как «негативное» исследование. В настоящем сообщении анализировалась выживаемость (и соответственно, эффективность Авастина) в зависимости от типа рака желудка («проксимальный», «диффузный», «дистальный») и от региона проживания (Азия vv. Америка/Европа). Кроме того, исследовались два маркера в сыворотке больных: pVEGF-A и NRP-3. Анализ выживаемости показал улучшение выживаемости (близкое к достоверным показателям) у европейцев/американцев при добавление Авастина в случаях «диффузного» и «дистального» типа рака желудка. Вышеуказанные маркеры являлись факторами-предикторами на терапию Авастином.

Данное сообщение интересно с двух позиций. Во-первых, в очередной раз подчеркивается разная биологическая активность определенных типов рака желудка. Во-вторых, международный характер исследования позволил выявить различия в эффективности терапии в зависимости от региона проживания населения. В этой связи можно привести пример различной эффективности препарата S-1 в японской и североамериканской (белое население) популяциях.

Yoon-Koo Kang из Кореи (кстати, сообщивший первый результаты AVAGAST на ASCO) сообщил обновленные данные протокола III фазы исследования «Внутрибюшная химиотерапия цисплатином и раннее назначение митомицина С при длительном приеме доксифлуридина и цисплатина в сравнении с приемом митомицина С и коротким назначением доксифлюридина в качестве адъювантной терапии у больных с прорастанием серозы желудка при раке». За 6 лет было рандомизировано 640 пациентов. С медианой наблюдения 6.6 лет авторам удалось продемонстрировать улучшение общей и безрецидивной выживаемости в лечебной группе. Необходимо отметить, что в лечебной группе доксифлуридин принимался в течение года в сочетании с 6 курсами платины. Комментирующий данное сообщение David Ilson из MSKCC подчеркнул, что именно вышеуказанный факт (длительный прием адъювантной терапии, а не раннее назначение внутрибрюшной терапии) обеспечил улучшение результатов по сравнению с контрольной группой.

Необходимо упомянуть еще об одном устном докладе Eric Van Cutsem из Бельгии о большом международном исследовании под названием «Третья фаза исследования эверолимуса у предварительно леченных больных с распространенным раком желудка: GRANITE-1». В исследовании принимали участие 656 пациентов из 23 стран с предварительно леченным раком желудка. Прием эверолимуса достоверно улучшил безрецидивную выживаемость, но не улучшил общую выживаемость по сравнению с плацебо. Надо отметить, что речь идет о прибавке в 2-4 недели, что может служить поводом для определенной критики. Кстати, при обсуждении лечения больных колоректальным раком, один из авторов высказал предположение, что таргетная терапия часто назначается при запущенных стадиях, когда ее истинная цель – минимальная резидуальная болезнь. В известной мере, данное исследование также можно считаться негативным (нет улучшения в общей выживаемости), но в дальнейшем субпопуляционный анализ, возможно, покажет более рельефные различия.

Mary Lydon Guye представила доклад о выживаемости 323 больных с экстраорганными гастроинтестинальными стромальным опухолями. Анализ большой базы данных (SEERS) показал, что экстраорганная форма болезни является независимым плохим фактором прогноза. На вопрос автора этих строк о молекулярно-генетическом анализе, докладчик сообщила, что он не проводился.

Доклад Janusz Jankowski (кстати, прослушанный в большой аудитории в записи) был назван довольно интригующе: «Предупреждение развития рака пищевода: борьба Дон Кихота?» Автор указал, что заболеваемость аденокарциномы пищевода в США растет и составляет 16 000 в год, с пятилетней выживаемостью около 15%. Пищевод Баррета считается предраковым заболеванием и докладчик остановился на обзоре материалов, посвященным лечению заболевания с помощью нестероидных противоспалительных препаратов (аспирин). Автор заключил, что к настоящему времени нет убедительных доказательств для назначения как нестероидных препаратов, так и других комбинаций лекарств с целью снижения риска развития рака пищевода и кардии. В тоже время, наметился ряд многообещающих методик (радиочастотная термоаблация, неэндоскопические цитологические скрининговые программы, генетические исследования). Надо отметить,что длительный прием нестероидных лекарств для предотвращения рака толстой кишки (а также проблема осложнений этого приема) в рандомизированных исследованиях обсуждался и на секции по колоректальному раку. Также не было убедительно доказан прием лекарств в больших популяциях. Морфолог Mary P.Bronner из Кливленда в сообщении под названием «Различия между Т1А и Т1b при раке пищевода: роль эндоскопической мукозэктомии и заключения морфолога» напомнила, что при стадии Т1А частота региональных метастазов составляет около 2%, а при Т1b достигает 30%. В тоже время, довольно часто качество биопсийного и резецированного при эндоскопической резекции материала бывает недостаточно для точного морфологического заключения и часто имеет место плохое совпадение интерпретаций различными морфологами (так называемый показатель kappa).

В докладе Anthony W.Castleberry из M.D.Anderson Cancer Center (“Влияние сосудистой реконструкции на ранние послеоперационные осложнения после гастропанкреатодуоденальной резекции: Анализ базы даны по улучшению качества хирургического лечения Американского Совета Хирургов, American College of Surgeons National Surgical Quality improvement Program dataset) привлек тот факт, что в каждой третьей операции при реконструкции сосудов привлекается специализированный сосудистый хирург (анализ 281 пациентов за 5 лет из 30 клиник США). Одно из заключений авторов было отсутствие необходимости участия сосудистой бригады при операции на поджелудочной железе. Смертность во всей группе составила 5.7%.

Симпозиум был организован таким образом, что ежедневно одна из секций (как правило, последняя) была посвящена разбору клинических случаев с обсуждением различными специалистами. Участники съезда могли принять участие в разборе случаев электронным голосованием либо с помощью специально раздаваемых пультов, либо с помощью электронных средств (айфоны, компьютеры и т.д.). Такая методика несомненно побуждает интерес и вызывает ощущение «диалога» с лекторами. Кроме того, можно оценить, как реагирует аудитория на разбор спорных моментов и «тренд» мнений после обсуждения. Разбор случаев показал, что при распространенных формах рака желудка и пищевода (Т2+) большинство в аудитории начали бы лечение с предоперационной химио- либо химиолучевой терапии.

Несомненный интерес представила лекция одного из ведущих хирургов Америки, бывшего заведующего хирургическим отделением в MSKCC, редактора журнала «Анналы хирургической онкологии» Murray F.Brennann под названием «Будучи онкологом – чему я научился?». Рассказав о становлении хирургической онкологии в Америке, автор затронул философские, а также некоторые экономические вопросы в условиях современного кризиса. Так, назвав Америку обществом повышенного потребления («We are overuse society») и упомянув об огромном долге США, автор сказал и о постоянном росте затрат на лечение. Наряду с этим, выгода от лечения некоторых заболеваний (например, рака поджелудочной железы), составляет всего несколько дней. Другой пример: в США ежегодно выполняется около 70 млн. компьютерных исследований ежегодно. Предполагается, что количество случаев возникновения рака от избыточного облучения при КТ может составлять около 30 тысяч случаев. «Когда мы молоды, то стараемся улучшить результаты, в зрелом возрасте мы стремимся доказать эффективность лечения различными исследованиями, будучи мудрыми – стараемся не навредить пациентам, которые не смогут получить эффективное лечение». Murray F.Brennan рассказал об опыте лечения и создания банка данных больных с мякготканными саркомами (9040 пациентов с саркомами конечностей и 1368 больных с забрюшинными/внутрибрюшинными опухолями), которые проходили лечение с 1982 по 2011 годы в MSKCC.

В качестве положительного примера становления хирургического метода (повлиявшего на выживаемость) докладчик привел внедрение лимфодиссекции D2 при раке желудка.

В заключении Murray F.Brennann еще раз призвал к комплексному походу в лечении больных и напомнил, что хирургия, хоть и остается ведущим методом, но на сегодняшний день, не является единственным методом лечения онкологических больных. «Будущий онколог должен подходить к лечению рака как болезни, а не как к «технике». Речь идет не только о хирургии или облучении (как дисциплине) – я говорю о лечении заболевания в целом. Это не означает традиционной мультидисциплинарный подход, когда каждый пациент должен проконсультироваться у шести специалистов (чтобы получить правильное лечение). Независимо от типа рака больной идет к конкретному врачу. И, в общем то, все равно, кто это будет – хирург, лучевой терапевт или химиотерапевт. Мы много достигли, но хирургия все равно первым номером. Реальным достижением можно считать тот факт, что с помощью лучевой и химиотерапии нам удается перевести нерезектабельные опухоли в резектабельные,» - сказал Murray F.Brennann газете Gastrointestinal Cancer Symposium Daily News.