Операции без разреза (миниинвазивные вмешательства)

Видеохирургические (эндоскопические) операции при злокачественных опухолях органов брюшной полости и живота

Эндоскопические (эндохирургиченские) вмешательства за последние 20 лет получили широкое распространение. Можно сказать, что ни один другой метод в хирургии не получил такого развития за это время, как эндоскопия. Фактически произошла некая революция в хирургии – сегодня большинство операций как на органах живота так и грудной клетки возможно выполнить эндохирургической методикой, при этом частота и распространенность их неуклонно растет.

Исторически попытки эндоскопии полостей живота и груди известны с начала ХХ века. Примечательно, что эти попытки были более удачными при торакоскопии (осмотр грудной полости) чем лапароскопии (осмотр брюшной полости). Объясняется это тем, что для информативной лапароскопии необходимо создать так называемый пневмоперитонеум (введение газа в брюшную полость с поддержанием там определенного постоянного давления). Так, шведский врач Jacobeus в 1910 году для диагностики состояния плевральной полости у больных туберкулезом предложил применять торакоскопию. В последующем она и наиболее часто применялась во фтизиатрии для оценки состояния плевральной полости и пересечения спаек после формирования лечебного пневмоторакса. С внедрением в 50-х годах ХХ века эффективных противотуберкулезных препаратов уменьшилось значение торакоскопии что привело падению интереса к данному методу. Лишь небольшое количество клиник продолжали использовать метод торакоскопии, главным образом как диагностический при патологии плевры, травме грудной клетки и при воспалительных заболевания плевры и легких.

Существенный порыв, в некоем роде революция в эндоскопии и эндохирургии произошла в середине 80-х гг. ХХ века благодаря техническому прогрессу. С развитием оптической и видеотехники стало возможным применение небольших, легких и высокоинформативных камер, и самое главное информация передавалось на экран монитора. Отныне хирург нагнувшись больше не глядел одним глазом в окуляр эндоскопа, а смотрел на цветной монитор, при этом могли делать это и его ассистенты тоже!

Технический и научный прогресс развязал руки хирургам. Эндоскопия из скромного и тем временем малоинформативного диагностического инструмента превращалось в мощный, лечебно-диагностический метод. В июле 1987 года в Лионе Philippe Mouret выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию, открыв тем самым новую главу в развитии хирургии. Значение этого события было настолько велико, что в последствии его назвали «Второй французской революцией». Уже через несколько лет с помощью эндохирургической техники были выполнены большинство оперативных вмешательств, включая удаление желудка, а количество лапароскопических холецистэктомий исчислялось десятками тысяч.

Следует уточнить некоторые определения: эндоскопия – общее название метода, к ней относятся инструментальный осмотр (жестким или гибким эндоскопом) полостей и органов как через натуральные отверстия (гастроскопия, колоноскопия и т.д.) так и через разрез (лапароскопия, торакоскопия и т.д.). Лапароскопия, торакоскопия – осмотр брюшной, грудной полости жестким эндоскопом, который представляет из себя трубочка диаметром до 1см, с установленной на кончике камерой. Видеолапароскопия, видеоторакоскопия – та же процедура, при этом информация передается на экран монитора. Эндоскопические операции (точнее видеолапароскопические, видеоторакоскопические) выполняются специальных инструментов (в количестве от 2 до 5), введенных в полость через разрезы длиной 1см, под контролем камеры видеоторако-(лапаро)-скопа.

В настоящее время считается, что до 80% оперативных вмешательств в общехирургической клинике может быть выполнено эндоскопически. Такие же показатели и в оперативной гинекологии.

Неоспоримыми преимуществами видеохирургии являются:

• детальная визуализация анатомических структур;
• снижение травматичности операции;
• снижение количества послеоперационных осложнений;
• сокращение периода утраты трудоспособности.

Отношение к новой технике оперирования в онкологии можно охарактеризовать как сдержанное. Дело в том, что по мере увеличения объема оперативного вмешательства теряются преимущества видеохирургии - возрастает травматичность и количество послеоперационных осложнений, в первую очередь, - за счет увеличения продолжительности операции. Кроме того, удаленный орган или часть его подлежит обязательному гистологическому исследованию, в связи с чем необходимо извлекать его целиком, что требует выполнения небольшой лапаро- или торакотомии.

Тем не менее, уже сегодня видеохирургия достаточно широко используется в онкологической клинике.

Помимо абсолютных и относительных противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства имеются противопоказания, специфичные для эндохирургии:

• выраженный спаечный процесс, как правило в результате перенесенных ранее операций;
• перитонит;
• выраженное ожирение (III - IY ст.);
• размеры опухоли не должны превышать 8-10 см

При размерах опухоли больше 10см лапаротомия для ее извлечения сопоставима с таковой при открытой операции. Кроме того, опухоль больших размеров может существенно затруднять обзор и манипуляции в ограниченном пространстве брюшной полости.

Вмешательства на надпочечниках — одно из наиболее активно развивающихся направлений видеохирургии. Все шире в онкологических клиниках применяется лапароскопическая адреналэктомия. Несмотря на расположение надпочечников в сложной анатомической зоне, большинство операций по поводу новообразований размерами до 5см выполняется лапароскопически. Использование эндоскопической техники позволяет минимизировать травматизацию тканей при осуществлении подхода к надпочечнику. Несомненное преимущество этих вмешательств заключается в том, что нет необходимости формирования какого-либо анастомоза.

Несмотря на достаточно большое количество сообщений о лапароскопических операциях по поводу рака желудка, выполняемых рядом хирургов - энтузиастов эндохирургии, в настоящее время методика еще широко не признана. Дело в том, что выполнение вмешательства с соблюдением онкологических принципов требует большого количества времени, а продолжительная лапароскопическая операция теряет все свои преимущества перед открытой процедурой, - повышается травматичность, увеличивается количество осложнений. Тем не менее, дальнейшее совершение оборудования и инструментов, а также отработка техники лапароскопических вмешательств на желудке вселяют оптимизм.

Лапароскопическая спленэктомия - достаточно распространенная операция, выполняемая онкологическим пациентам. Считается оптимальным, чтобы размеры селезенки не превышали 16 - 18 см.

Накапливается опыт видеохирургических операций у онкологических пациентов на печени. Возможно эндоскопическое выполнение основных типичных операций на печени. В ближайшем будущем по всей вероятности большинство операций по поводу первичного и вторичного поражения печени при определенных показаниях будут выполнятся именно лапароскопически.

Видеоторакоскопические или видеоассистированные торакоскопические (по английский VATS — video assisted thoracoscopy) вмешательства на легких и органах средостения получили огромное распространение и стали фактически стандартом лечении для многих заболеваний, в том числе — небольших периферических новообразований легких.

Торакоскопия выгодно отличается от лапароскопии отсутствием необходимости введения инертного газа в полость под давлением — жесткий каркас грудной стенки создает оптимальные условия для введения и манипуляций эндоскопом. Это обстоятельство расширяет показания к торакоскопическим вмешательствам и делает его возможным у лиц пожилого возраста с сердечными проблемами, у которых лапароскопия иногда сопряжено с некоторыми проблемами.

С учетом болезненности торакотомных разрезов и рубцов, преимущества видеоторакоскопии становятся очевидными, когда выполняются 1 разрез длиной 3-5см, и несколько (до 3) пункций длиной до 1см. При этом, что принципиально важно, не расширяется межреберный промежуток, следовательно резко снижается травматичность операции.

По мере накопления опыта видеоторакоскопических вмешательств у пациентов с неонкологическими заболеваниями и доброкачественными опухолями органов грудной клетки, все больше хирургов выполняют эндоскопические оперативные вмешательства у онкологических больных. Во многих случаях единственным способом установить диагноз при небольших периферических образованиях легкого является открытая биопсия. Ни у кого не вызывают сомнения очевидные преимущества торакоскопических технологий при выполнении диагностических вмешательств. Получение материала для морфологического исследования стало возможным без травматичной торакотомии.

Радикальные операции на легких и органах средостения по поводу злокачественных опухолей также стали возможными с помощью торакоскопии. Здесь следует особо подчеркнуть, что речь идет не о простом удалении опухоли, а о полноценном радикальном вмешательстве — удаление доли (долей) легкого с регионарными лимфтическим узлами, то есть выполняется полноценная лимфодиссекция средостения. Ввиду своей сложности эта процедура выполняется не во всех клиниках, даже при открытых операциях. В нашей клинике торакоскопически выполняют удаление любой доли легкого со всеми регионарными лимфоузлами: такая операция является полноценным аналогом открытого вмешательства. Тактика при неверифицированных периферических образований легкого следующая: выполняется видеоторакоскопия, осматривается вся плевральная полость, после чего удаляется опухолевый узел из легкого. Удаленный препарат направляется на срочное гистологическое исследование, ответ которого получаем через 20мин. Если подтверждается диагноз злокачественного новообразования, то сразу же торакоскопически выполняется полноценное, радикальное вмешательство — удаление доли и средостенных лимфоузлов. Если обоазование оказывается доброкачественным, на этом операция ограничивается, что дает возможность сохранить долю легкого.

Таким образом, продолжающееся быстрое совершенствование оборудования, инструментов и техники выполнения эндоскопических операций позволяют с определенной уверенностью предположить, что видеохирургия в ближайшем будущем будет планомерно завоевывать все более серьезные позиции в онкологической клинике. Улучшение диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях позволит чаще использовать возможности малоинвазивной хирургии, потому что именно у этого контингента больных эндовидеохирургия наиболее эффективна.

Следует отметить, что внедрение новых технологий не должно осуществляться в ущерб онкологическим принципам оперирования. Заниматься хирургическим лечением больных злокачественными опухолями должен онколог, способный выполнить операцию как эндоскопическим, так и традиционным способом. В таком случае исключается противопоставление двух методов, каждый из них используется с максимальной пользой для пациента.