Новые хирургические технологии в онкологии

Операционный блок

Несмотря на разработку новых эффективных видов лекарственной и лучевой терапии, единственным эффективным методом лечения 50% злокачественных новообразований у взрослых остается оперативное вмешательство. Еще в 25% случаев онкологических заболеваний в данной возрастной группе наилучшие результаты достигаются при использовании комбинированного лечения, включающего помимо системной цитотоксической терапии и/или облучения хирургическое удаление опухолевых очагов. Более того, даже в группе пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями, стандартом лечения которых является консервативный метод, нередко только оперативное вмешательство позволяет избежать серьезных осложнений течения опухолевого процесса, позволив создать более комфортные условия для проведения адекватного системного и/или лучевого лечения.

В течение последнего десятилетия идеология современной онкохирургии претерпела существенные изменения. Широкое внедрение современных методов визуализации, таких как спиральная компьютерная томография (КТ), КТ-ангиография, магнитно-резонансная (МРТ) и позитронно-эмиссионная (ПЭТ) томография, привело к миграции стадии и повышению частоты выявления локализованных форм опухолей многих локализаций. Радикальное хирургическое лечение ранних стадий злокачественных новообразований позволяет добиться прекрасных онкологических результатов. Кроме того, небольшой объем опухоли в ряде случаев позволяет применять менее агрессивный хирургический подход по сравнению со стандартным без ущерба для выживаемости. В связи с этим, на фоне повышения интереса к вопросам сохранения и поддержания удовлетворительного качества жизни онкологических больных, постепенно увеличивается доля органосохраняющих операций в хирургии опухолей мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, почки, легкого, пищевода и пр.

Как логическое продолжение концепции сохранных операций, большое значение на сегодняшний день приобретают эндоскопические методики вмешательств. При раке грудного отдела пищевода золотым стандартом является выполнение субтотальной резекции пищевода из трансторакального доступа с одномоментной пластикой широким желудочным стеблем (типа Льюиса) и расширенной двухзональной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции. Абдоминальная лимфодиссекция производится в объеме, аналогичном диссекции D2 при раке проксимального отдела желудка. Стандартом медиастинальной лимфодиссекции является билатеральное удаление лимфатических коллекторов от уровня верхней апертуры грудной клетки до пищеводного отверстия диафрагмы. С учетом особенностей лимфооттока от пищевода обязательной является резекция грудного лимфатического протока на протяжении. При наличии показаний, объем билатеральной медиастинальной лимфодиссекции может быть увеличен до расширенной трехзональной цервико-абдомино-торакальной лимфодиссекции. В сентябре 2007 года на базе ГУ РОНЦ РАМН впервые в России такая операция была выполнена в торако-лапароскопическом варианте.

В последние годы отмечается стремительное увеличение доли комбинированных и расширенных операций в лечении местно-распространенных и метастатических опухолей органов грудной клетки, пищеварительного тракта, мочеполовой системы и опорно-двигательного аппарата. Это обусловлено разработкой и внедрением принципиально новых хирургических приемов. Во многом их применение стало возможным, благодаря интегральному развитию анестезиологии и реанимации, а также разработке нового медицинского оборудования (CellSaver, гармонический, ультразвуковой скальпели, LigaSure, протезы, гемостатические губки и пр.). Надо отметить, что большинство операций данной категории является практически неклассифицируемыми, требует высочайшего класса хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения, что доступно лишь в крупных специализированных центрах.

Важным и перспективным направлением онкохирургии является удаление забрюшинных опухолей с резекцией и протезированием магистральных сосудов. Наиболее распространенным показанием к подобным операциям является рак почки, который осложняется развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету почечной и нижней полой вены (НПВ) вплоть до правых отделов сердца в 4-10% случаев. Хирургическое удаление опухолевого тромба с пораженной почкой является единственным методом лечения, дающим шанс на выздоровление и продление жизни большинству больных. Наибольшую техническую сложность представляет собой удаление наддиафрагмальных тромбов. При больших размерах внутрипредсерного компонента опухоли и ее фиксации к интиме, резекция НПВ и тромбэктомия выполняются с использованием кардиопульмонального шунтирования, которое, снижая риск эмболических осложнений, значительно увеличивает объем и травматичность операции, повышает риск коагулопатических кровотечений из-за системной гепаринизации. В ГУ РОНЦ РАМН выполнено 4 подобных операции с удовлетворительными результатами. Такие вмешательства являются уникальными и выполняются только на базе Онкологического Научного Центра.

Лечение больных злокачественными опухолями, страдающих тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, на сегодняшний день, остается одним из наиболее сложных разделов онкохирургии. В связи с отсутствием общепринятых стандартов в ГУ РОНЦ РАМН разрабатывается методология хирургического лечения, направленная на достижение полной ремиссии злокачественного заболевания в условиях обеспечения максимально возможной безопасности подобных больных. Мы располагаем опытом радикальных оперативных вмешательств различного объема у 45 пациентов, страдавших локализованным и местно-распространенным раком легкого, желудка, толстой кишки, почки и пищевода в сочетании с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, поражение клапанов сердца, аневризма аорты, синдром Ляриша, стеноз сонных артерий). Симультанно оперировано 19 (42,2%), последовательно - 27 (57,8%) больных. Послеоперационная летальность составила 11,1% (15,8% (3 больных) и 7,4% (2 больных) в группах соответственно, р>0,05). Остальные пациенты живы без признаков рецидива сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний в течение 6-60 месяцев. Таким образом, выполнение симультанных или последовательных операций позволяет увеличить число радикально оперированных онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые в противном случае обречены на паллиативную или симптоматическую терапию.

Хирургическое вмешательство - один из наиболее эффективных методов лечения злокачественных новообразований. Залогом достижения удовлетворительных результатов является рациональное определение показаний, сроков и объема операции, основанное на правильной верификации диагноза и адекватном стадировании опухолевого процесса, а также соблюдении основных принципов онкохирургии – абластичности, футлярности и лимфодиссекции в зонах регионарного метастазирования.

Внедрение новых хирургических технологий с одной стороны позволило расширить спектр показаний к выполнению органосохраняющих вмешательств в онкологии, с другой – увеличить долю радикальных операций при местно-распространенных и метастатических злокачественных новообразованиях, ранее считавшихся неоперабельными. Разработка новых реконструктивных методов, а также оперативных подходов к паллиативной помощи больным распространенными опухолями дала возможность существенно улучшить качество жизни данной категории пациентов.

Важным этапом в обеспечении хороших послеоперационных результатов имеет скоординированная работа грамотной мультидисциплинарной бригады, включающей анестезиолога, хирурга и реаниматолога. Кроме того, лечение 50% злокачественных новообразований требует комплексного подхода с привлечением специалистов в области системной цитотоксической и лучевой терапии. Таким образом, адекватное современное лечение онкологических больных возможно только в условиях крупных специализированных центров и не может осуществляться в клиниках общего профиля.

Современная хирургия высокотехнологична. Она требует от хирурга не только высокого качества оперирования и соблюдения всех технологий, направленных на излечение пациента, но и использования современных приборов, инструментов и расходных материалов. В существующих сейчас условиях проблем с финансированием в целом и специализированных центров, в частности, данный фактор зачастую лимитирует возможности хирургического метода.