Симпотомы болезни

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются редкой патологией. Заболеваемость составляет 15-20 на миллион. В США ежегодно регистрируется от 3000 до 5000 случаев. В России точных данных о заболеваемости нет. Исходя из мировых данных, в нашей стране должно регистрироваться около 2000-2500 пациентов в год. Считается, что часто ГИСО остаются нераспознанными и случайно обнаруживаются при обследовании по поводу других заболеваний.

Характерная локализация гастроинтестинальных стромальных опухолей: желудок (60-70%), тонкая кишка (25-35%), двенадцатиперстная кишка (5%), толстая кишка и прямая кишка (5%), пищевод (1-5%).

Особо выделяются так называемые экстраорганные ГИСО. Локализация эстраорганных ГИСО может быть самой разнообразной: забрюшинное пространство, сальники, брыжейка тонкой или толстой кишки. Описаны случаи ГИСО поджелудочной железы, аппендикса, матки, предстательной железы.

ГИСО могут встречаться в любом возрасте, однако более 75% случаев регистрируется в возрасте старше 50 лет. ГИСО в педиатрической практике регистрируются исключительно редко.

ГИСО развиваются из клеток, которые располагаются в стенках желудка, пищевода, тонкой или толстой кишок. Эти клетки отвечают за перистальтику (маятникообразные движения органов пищеварительного тракта, которые проталкивают пищу по кишечной трубке). В случае поломки гена c-KIT в этих клетках они приобретают злокачественный потенциал и развиваются в опухоли. Современными методами можно не только правильно установить диагноз, но и точно установить, в какой области (локусе) гена произошла мутация. Клинические исследования говорят о том, что в ряде случаев знания о локусе мутации могут повлиять на выбор лечения.

Клиническая картина.

ГИСО могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Не существует четкого объяснения причин развития ГИСО в забрюшинном пространстве, сальниках и нетипичных органах (поджелудочная железа, матка и др.). Только 3% ГИСО диагностируются в возрасте младше 21 года. Не было описано факторов предрасположенности к гастроинтестинальным стромальным опухолям.

Наиболее частые клинические симптомы: рвота с кровью, черный стул, слабость и снижение уровня гемоглобина крови (анемия), боли в верхних отделах живота, чувство быстрого насыщения, увеличение живота в объеме, кишечная непроходимость. Иногда можно пропальпировать опухоль в животе больших размеров, которую пациент или родственники случайно обнаруживают при осмотре живота. На ранних стадия опухоли представляют собой образования круглой, овальной или неправильной формы образования с различной степени выраженности капсулой. Рост опухоли может быть эндоорганным, то есть в просвет органа, экзоорганным – в свободную брюшную полость, и смешанным, как бы раздвигая слизистую и серозную оболочку желудка или кишки. При локализации опухоли в тонкой кишке может развиться картина кишечной непроходимости.

У женщин опухоль тонкой кишки часто располагается в малом тазу. В таких случаях женщинам ошибочно ставится диагноз «опухоль яичника». Локализация в сигмовидной или прямой кишке симулирует диагноз тазовой опухоли или опухоль предстательной железы у мужчин. При локализации опухоли в желудке иногда ошибочно ставится диагноз «рак желудка».

Наиболее часто ГИСО метастазируют в печень и по брюшине.

Диагностика.

При локализации опухоли в верхних отделах желудочно-кишечного тракта выполняется эндоскопическое исследование: гастроскопия при опухолях желудка и пищевода, колоноскопия при опухолях прямой и толстой кишок. Поскольку опухоли растут из глубоких слоев кишечной трубки, то взятие биопсии (фрагмента опухоли для гистологического анализа) может представлять значительные трудности. Иногда приходится прибегать к многократной биопсии для установки правильного диагноза.

Эндоскопическая картина довольно разнообразна, размеры неэпителиальных образований варьируют от 1-2 см. до 20-30 см.

Компьютерная томография помогает правильно установить диагноз при больших образованиях, особенно в тех случаях, когда опухоли своим массивом располагаются в свободной брюшной полости. Исследование выявляет метастазы в печени и по брюшине более точно, чем ультразвуковое исследование.

Позитронноэмиссионная томография выполняется для уточнения метаболической активности опухоли.

Лечение первично операбельных ГИСО.

Стандартом лечения первичных локализованных форм ГИСО является полное удаление опухоли. Наиболее частые операции: удаление части желудка или кишки. При очень больших размерах опухоли вынужденной операцией становится полное удаление желудка. Нерешенной проблемой считается локализация опухоли в пищеводе, двенадцатиперстной и прямой кишке. Опыт крупных зарубежных клиник показывает, что при обнаружении опухоли в прямой кишке и потенциальной необходимости удаления соседних органов, а также при близком расположении к сфинктеру, до операции назначается лекарственная терапия в течение нескольких месяцев. В большинстве случаев опухоль значительно уменьшается в размерах, что позволяет выполнить операцию меньшего объема и сохранить сфинктер прямой кишки.

В 1998 году были открыты молекулярные механизмы развития болезни, а уже с 2002 года в широкую практику внедрен лекарственный препарат Гливек, который кардинально изменил судьбу больных с ГИСО. Исторический опыт свидетельствует о том, что до открытия тонких механизмов развития болезни 5-ти летняя выживаемость среди всех больных с ГИСО составляла около 20-50%, после внедрения Гливека отмечено как минимум 2-х кратное увеличение продолжительности жизни.

Лекарственная терапия Гливеком.

Гливек (Иматиниб) является высокоэффективным препаратом, который связывается непосредственно с рецептором гена c-kit. Интересно, что метаболический эффект при назначении Гливека с помощью ПЭТ фиксируется уже в течение первых суток от начала лечения. В 4-5% случаев наступает полная регрессия опухоли, частичная регрессия – в 47-67%, стабилизация болезни – в 18-32%. Максимальный эффект в виде уменьшения опухоли в размерах фиксируется через 4-6 месяцев. Кроме того, максимальный эффект может наблюдаться и через год от начала лечения. Особенностью оценки эффекта на лечение следует считать тот факт, что при лечении Гливеком наблюдается распад внутри опухоли и появление кистозного компонента внутри опухоли. При этом может даже наблюдаться увеличение опухоли в размерах, что ошибочно может быть принято за прогрессирование процесса. Стандартом оценки ответа на лечение считается компьютерная томография с оценкой плотности опухоли. Гливек хорошо переносится, стандартной дозой практически во всех рекомендациях считается доза 400 мг. в сутки. Самым частым осложнением являются отеки, чаще вокруг глаз, которые не требуют специального лечения. Препарат назначается амбулаторно, переносимость контролируется осмотром врача и мониторингом анализов.

Не смотря на то, что эффективность препарат чрезвычайно высока, рано или поздно развивается невосприимчивость опухоли к лекарству. В настоящее время проводятся интенсивные исследования по преодолению лекарственной резистентности к Гливеку. Препаратом второй линии является Сутент.

Основными нерешенными проблемами на сегодняшний день являются следующие: нужно ли назначать терапию Гливеком после полного удаления опухоли, и какой алгоритм действия при развитии рецидива заболевания. При высоком риске рецидиве заболевания с целью профилактики в ряде случаев Гливек назначается сразу после радикальной операции.

При обнаружении метастазов назначается лекарственная терапия (Гливек). У небольшой части больных возможно удаление метастазов из брюшной полости и выполнить резекцию (удалении части органа) печени. Удаление рецидивной опухоли или метастазов является трудной задачей и решение об операции принимается группой специалистов.

Таким образом, в последние годы произошел настоящий прорыв в диагностике и лечении больных, прогноз которых совсем недавно был крайне неблагоприятным. Открытие мутации гена c-KIT и препарата Гливек кардинально изменили судьбу больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями. Возможно, что больным с крайне высоким риском рецидива необходимо назначать терапию сразу после радикальных операций. У определенной части больных с прогрессированием заболевания хирургическое лечение может оказаться целесообразным в плане улучшения качества жизни, предотвращения смертельных осложнений течения заболевания (кишечная непроходимость, распад опухоли, кровотечение из опухоли) и улучшения выживаемости на фоне продолжения таргетной терапии.

В отделении абдоминальной онкологии ГУ РОНЦ РАМН им.Н.Н.Блохина проводится хирургическое лечение больным с гастроинтестинальными стромальными опухолями любой локализации. По показаниям выполняется оперативное лечение при метастатической болезни. Проводится молекулярно-генетический анализ. Для этого должны быть представлены гистологические стекла и парафиновые блоки операционного материала. В ГУ РОНЦ создан консультативный референц-центр для подтверждения морфологического диагноза по гистологическим стеклам или парафиновым блокам. При необходимости проводится иммуноморфологическое исследование.

С большой долей уверенностью можно сказать, что в России до настоящего времени диагноз ставится неправильно, отсутствует преемственность между хирургами-онкологами, общими хирургами, патологоанатомами, химиотерапевтами. Сотрудники абдоминального отделения заинтересованы в тиражировании своего опыта и современных подходов в лечении, сотрудничестве со всеми заинтересованными лицами, готовы оказать любую консультативную и лечебную помощь.