Опухоли надпочечников

Опыт лечения пациентки с местно-распространенной лейомиосаркомой правого надпочечника с инвазией и тромбозом нижней полой вены

И.С. Стилиди, А.Б. Рябов, Е.А. Смирнова, О.П. Близнюков, А.В. Филимонюк, Б.И. Долгушин,
Г.В. Молчанов, А.В. Пирогов, А.А. Свиридов, М.Д. Будурова

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Первичные мезенхимальные опухоли надпочечников у взрослых — это редко встречающиеся новообразования, к которым относятся гемангиомы, ангиосаркомы, шванномы, ганглионевромы, злокачественные опухоли из клеток оболочек периферических нервов и другие. Эти опухоли составляют порядка 0,5 – 3% среди всех опухолей надпочечника.

Одной из самых редких злокачественных опухолей надпочечника, развивающейся из гладких мышечных клеток, является лейомиосаркома. Как самостоятельная нозологическая форма это заболевание было впервые описано относительно недавно – в 1981 году корейскими учеными Sh. Choi и К. Liu. (1). К настоящему времени в литературе имеется информация только о 9 клинических наблюдениях лейомиосарком надпочечника (1-3).

В доступной нам литературе мы не встретили ни одного описания успешного хирургического лечения пациента с лейомиосаркомой надпочечника с врастанием в правую почку, правую долю печени, протяженной инвазией в нижнюю полую вену и тромбом до места впадения печеночных вен в нижнюю полую вену. В этой связи мы решили представить подобное клиническое наблюдение и обсудить вопросы диагностики и ряд аспектов хирургического лечения больных с местнораспространеными опухолями надпочечников.

Описание наблюдения

Больная С., 49 лет поступила в хирургическое отделение абдоминальной онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН 15.06.2006 года с диагнозом: забрюшинная неорганная опухоль. В течение последних 6 лет отмечала периодические боли в правой половине живота. С декабря 2005 года зафиксировано усиление болевого синдрома и субфебрилитет, что явилось поводом в апреле 2006 года к обследованию в одной из поликлиник города Москвы. При ультразвуковом исследовании диагностирована забрюшинная опухоль, после чего пациентка обратилась 28.04.2006 года в поликлинику ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес – 74 кг. При осмотре в правом подреберье определялась резко болезненная, трудно смещаемая опухоль до 20 см в диаметре и упруго-эластичной консистенции.

Инструментальная диагностика

Для оценки распространенности и топики опухолевого процесса был выполнен большой арсенал инструментальных методов исследования: ультразвуковая томография (УЗКТ), компьютерная томография (КТ), спиральная КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография.

В данном наблюдении, с учетом данных визуализирующих методов исследования, рассматривались три конкурирующих источника роста опухоли: надпоченик, печень, и клетчатка забрюшинного пространства.

В результате обследования выявлено, что опухоль размерами 13,0 х 13,7 х 14,0 см располагалась в забрюшинном пространстве и целиком занимало пространство от правого купола диафрагмы до крыла подвздошной кости. Образование состояло из сливающихся между собой узлов, врастающих в правую долю печени на всем протяжении ее висцеральной поверхности. Нижний полюс опухоли располагался вдоль передней поверхности правой почки до ее ворот. Задняя полуокружность опухоли достигла задней стенки живота, по левому контуру тесно прилежала к правой ножке диафрагмы и в нижних отделах к поясничной мышце. Опухоль оттесняла печень вверх и кпереди, достигала правой ветви воротной вены и деформировала ее нижнюю стенку у места слияния правой и левой ветвей, что не позволяло исключить врастание. Вдоль передней поверхности опухоли располагалась правая печеночная артерия, которая в дистальных отделах принимала участие в кровоснабжении опухоли. Опухоль достигала чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, но жировые прослойки между ними прослеживались.

Нижняя полая вена (НПВ) на протяжении 14 см проходила в толще опухоли, просвет ее отчетливо не дифференцировался ни в одну из фаз исследования. Правая почечная вена подтянута вверх, расположена в толще опухоли, у места впадения ее в НПВ по задней стенки ее определялся тромб диаметром до 1,5. Правая почечная артерия располагалась в толще нижнего полюса опухоли. Левая почечная вена у места впадения в НПВ окружена со всех сторон опухолью с сужением ее просвета. На уровне L2 - L3 позвонков определялись слева от аорты увеличенные до 2 см лимфатические узлы.

Тромб в нижней полой вене распространялся до уровня впадения печеночных вен коллатерального кровотока нет.

Методом ангиографии (проведены аортография, нижняя каваграфия, целиакография, селективная аретриография правой почки) установлено, что опухоль богато васкуляризирована, с преимущественным кровоснабжением из правой печеночной артерии. Опухоль получает дополнительное кровоснабжение из правой диафрагмальной артерии, капсулярной артерии правой почки, верхних панреатодудоенальных артерий, париетальных артериальных ветвей. Надпочечниковые артерии не расширены.

Только сопоставление данных всех методов исследования позволили на клиническом этапе определить топику новообразования как: опухоль правого надпочечника с врастанием в печень, правую почку и нижнюю полую вену.

Пункционная биопсия

Результаты пункционной биопсии ставили под сомнение наличие у больной опухоли надпочечника, так как гистогенетически источником развития лейомиосарком являются гладкомышечные клетки, в данном случае это могли быть клетки почечной и забрюшинной фасции, фиброзной капсулы почки. При пункционной биопсии опухоли получены клетки леймиосаркомы I степени злокачественности.

Операция

Пациентка не имела сопутствующих заболеваний и операций риск был в основном определен распространенностью опухолевого процесса и тромбозом нижней полой вены.

Пациентка оперирована 09.08.2006 года. Положение на спине, валик на уровне проекции мечевидного отростка. На первом этапе были подготовлены доступы к левым бедренной и подмышечной венам для проведения бедренно-аксиллярного печеночного обхода. Затем была произведена лапаротомия двухподреберным доступои по R. Cailne. При ревизии дополнительных находок относительно распространенности опухолевого процесса не было найдено. Операция начата с выполнения правосторонней гемигепатэктомия с первым сегментом печени. После перевязки правой печеночная вена стало ясно, что 1 см стенки НПВ ниже впадения печеночных вен свободен от опухолевой инфильтрации. В результате удалось наложить сосудистый зажим на НПВ ниже впадения печеночных вен. В условиях бедренно-аксиллярного печеночного обхода произведена резекция нижней полой вены на протяжении от кавальных ворот до места впадения левой поченочной вены. Выполнено протезирование НПВ протезом CORTEX 22 мм. Время пережатия нижней полой составило 38 мин. Время венозного обхода – 45 мин. Венозный шунт производился с использованием центрифужного насоса (аппарат 3М Dolphin). Средняя объёмная скорость составляла 900 мл/мин.

Опухоль удалена единым блоком с правой почкой, правым надпочечником, правой долей печени, желчным пузырем, участком диафрагмы и окружающей жировой клетчаткой.

Время операции – 470 мин. Кровопотеря составила 4 500 мл. Аутотрасфузия отмытых эритроцитов (Сell – Saver) – 750 мл. Объем трасфузии эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы составил 1 900 мл и 1 990 мл соответственно.

Больная была экстубирована через 12 часов после операции. На 6-ые сутки после операции переведена из реанимации в отделение.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получала дезагреганты, непрямые и прямые антикоагулянты. Клинических проявлений тромбоза НПВ не было. Однако, на 21-ые сутки после операции при спиральной компьютерной томографии диагностирован тромбоз протеза НПВ, хотя при УЗКТ визуализировалась частичная проходимость протеза. Кровоток от нижних конечностей и левой почки осуществляется через систему коллатералей. Кровоток по печеночным венам сохранен.

Больная выписана из стационара на 29-ые сутки в удовлетворительном состоянии.

Патоморфология

Опухолевый узел неправильной формы размерами 22 x 11 x 10 см; ткань однородная, серого цвета и с очагами кровоизлияний. Опухоль исходила из правого надпочечника, на периферии узла опухоли обнаружена неизмененная остаточная ткань надпочечника. Граница перехода ткань надпочечника – ткань опухоли не четкая. Опухоль врастала в правую долю печени, паранефральную клетчатку, фиброзную капсулу правой почки, диафрагму и стенку нижней полой вены.

Материал опухоли фиксировали в 10% растворе формалина, рН 7,2; заливали в парафин и готовили серийные срезы толщиной 3 - 4 мкм. Срезы окрашивали в водном растворе гематоксилин-эозина и пикрофуксина. При иммуногистохимическом исследовании ткани опухоли были использованы следующие моноклональные антитела («DAKO», Нидерланды): к цитокератинам (клон АЕ1/АЕЗ), к эпителиальному мембранному антигену ЕМА (клон Е29), к виментину (клон Vim3B4), к десмину (клон D33), к актинам мышечных клеток (клон HHF35) и актину гладких мышц (клон 1А4), к кальпонину (клон CALP), Н-калдесмону (клон h-CD), к миогенину (клон F5D), к CD57 (клон ТВ01), к CD68 (клон КР-1), к синаптофизину (клон SY38), к хромогранину А (клон DAK-АЗ), к CD31 (клон JC70A), к CD34 (клон QBEndlO), поликлональные антитела кролика к белку S100. Рабочие разведения перечисленных антител подобраны эмпирически. Система визуализации EnVision™ Kits HRP (DAB+) («DAKO», Нидерланды). Использованы три разных буферных раствора для высокотемпературного открытия антигенных детерминант в клетках опухоли: 1 мМ трис/1 мМ EDTA, рН 8,0; 10 мМ цктрат/NaOH, рН 6,0 и 0,1% раствор трипсина в TBS, рН 7,2 («Difko», США) с удельной активностью 0,5 мкМ-с^-л"1 (активность по хромогенному субстрату S2251). Материал для электронно-микроскопического исследования фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида с повторной фиксацией в 1,0% растворе OsC"4, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заключали в эпон-812. Ультратонкие срезы контрастировали в растворах уранилацетата и цитрата свинца и изучали в трансмисионном электроном микроскопе JEM-1200 EX II (Япония).

Морфология опухоли

Опухоль построена из веретенообразных клеток с палочковидными гиперхромными ядрами с низкой митотической активностью - 6 фигур митоза в 10 полях зрения при увеличении х 400. Опухолевые клетки формировали прямые пучки среди волокнистой соединительнотканной стромы. В ткани опухоли обнаружены очаги коагуляционного некроза. При иммуноморфологическом исследовании в клетках опухоли обнаружена экспрессия виментина, десмина, гладкомышечного актина и калпонина.

Опухоль исходила из ткани правого надпочечника. Ткань опухоли отделена от паренхимы печени фиброзной псевдокапсулой, от ткани почки собственной капсулой почки. Не обнаружено признаков инвазии опухоли в просвет нижней полой вены и опухолевых тромбов в ней.

Адъювантная терапия и отдаленные результаты лечения

Учитывая морфологию опухоли и распространенность опухолевого процесса было запланировано 4 курса химотерапии: доксорубицин 60 мг/м2 (108 мг). Первый курс был проведен через 20 дней после операции еще в стационаре. 18.09.2006 проведен второй курс химиотерапии первой линии по указанной выше схеме. Состояние больной удовлетворительное. Статус ECOG-1.

Через три недели после второго курса химиотерапии у больной появились лабораторные и клинические признаки печеночной недостаточности, подтвержденные комплексной реносцинтиграфией. В амбулаторных условиях проведена коррегирующая терапия. От очередного курса химиотерапии решено воздержаться.

При последнем обследовании (19.03.2007) состояние больной удовлетворительное. Статус ECOG-1. Прибавка в весе составила 2,5 кг. Отеков нет. Лабораторные показатели в пределах нормы. При дуплексном исследовании НПВ отмечена частичная реканализация тромба. Однако при спиральной КТ-ангиографии кровоток по нижней полой вене не выявлен.

Обсуждение

Лейомиосаркома надпочечника это относительно быстро растущее, бессимптомное образование забрюшинного пространства, не имеющее признаков гормональной активности. Длительный бессимптомный рост опухоли в брюшную полость определяет то, что лейомиосаркому надпочечника распознают на позднем этапе врастания опухоли в соседние органы. Приведенное наблюдение не явилось исключением. Длительность анамнеза заболевания с момента появления жалоб составила 6 лет, сложно даже предположить какой был период бессимптомного роста опухоли. Больная обратилась к врачам уже при местнораспространенном опухолевом процессе.

Анатомический источник развития лейомиосаркомы в ткани надпочечника окончательно не установлен. Большинство исследователей считают, что источником опухоли являются клетки мышечной оболочки внутриорганных ветвей надпочечниковой вены [1-3]. Опухоль растет аппозиционно по отношению к надпочечнику, врастая в прилежащие органы почку, печень, желудок, нижнюю полую вену. Обнаружение остаточной неизмененной ткани надпочечника на периферии опухолевого узла является необходимым доказательствами того, что опухоль – первичная лейомиосаркома надпочечника. Данное наблюдение не было исключением из правил.

Тем не менее, остаточную неизмененную ткань надпочечника удается обнаружить не всегда [1-3]. В этом случае проводится дифференциальный диагноз с внеорганными лейомиосаркомами забрюшинного пространства, гистогенетическим источником развития которых являются гладкомышечные клетки почечной и забрюшинной фасции и фиброзной капсулы почки. Метастазы лейомиосаркомы надпочечника обнаружены в четверти наблюдаемых случаев [3].

Трудности морфологической диагностики лейомиосаркомы надпочечника связаны, во-первых, с редкостью этой опухоли и малой осведомленностью патологоанатомов о подобном новообразовании надпочечника, а во-вторых, с необходимостью применения специальных методов исследования для морфологической верификации этой опухоли. В нашем наблюдении помимо световой микроскопии были применены методы иммуногистохимии и электронной микроскопии.

Гистологическая диагностика лейомиосарком надпочечника на этапе диагностической биопсии не представляет трудностей. Восемь из девяти охарактеризованных в литературе лейомиосарком надпочечника имели типичное (пучковое) строение, одна – плеоморфное строение [1-3]. В последнем случае самостоятельное значение в морфологической диагностике приобретают иммуноморфологическое исследование и электронная микроскопия. Именно с помощью специальных методов доказывается происхождение опухоли надпочечника из гладких мышечных клеток.

Дифференциальный морфологический диагноз лейомиосаркомы проводят с эпителиальными и мезенхимальными гормонально не активными опухолями надпочечника.

Следует отметить, что с увеличением размеров опухоли достоверность топического диагноза при использовании лучевых методов исследования снижается. Если чувствительность методов при размерах опухоли до 10 см составляет 92,3%, то при размерах свыше 20 см она равна 30%. Это обусловлено большими размерами опухоли и вовлечением в опухолевый процесс прилежащих анатомических структур (Баронин). Только сопоставление данных всех современных методов исследования (УЗКТ, КТ-ангиографии, МРТ и ангиографии) позволило в приведенном наблюдении на клиническом этапе определить топику заболевания.

Хирургический метод является основным в лечении больных лейомиосаркомами надпочечников. В связи с тем, что в большинстве наблюдений опухоль диагностируется уже на этапе местно-распространенного процесса, то операции обычно носят комбинированный характер. (Описать литературные данные).

Данное наблюдение интересно тем, что лейомиосаркома помимо инвазии в печень и правую почку врастала на большом протяжении в нижнюю полую вену и имелся ее тромбоз до уровня впадения печеночных вен.

В ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина накоплен уникальный опыт (162 наблюдения) хирургического лечения больных раком почки и опухолями забрюшинного пространства с тромбозом НПВ на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. В этой связи при планировании операции мы хорошо представляли возможные варианты технического выполнения резекции нижней полой вены.

Ключом к данной операции являлась резекция позадипеченочного сегмента нижней полой вены и при необходимости сегмента НПВ в области впадения печеночных вен. У нас не было уверенности, что не придется накладывать зажим на печеночные вены во время резекции нижней полой вены. Кроме того, частичный кровоток по нижней полой вене был сохранен, поэтому компенсаторного коллатерального возврата у больной не было. Это определило проведение операции в условиях бедренно-аксиллярного венозного печеночного обхода, а в случае пережатия печеночных вен защита печени путем прокачки через портальную систему охлажденного раствора Кустадиола.

В случае развитых коолатералей у пациентки, возможно было выполнение экстирпации НПВ без использования бедренно-аксиллярно печеночного обхода.

Мы отдавали себе отчет о высоком риске тромбоза протеза нижней полой вены. (По данным литературы). Наш расчет был на формирование системы коллатералей, которые должны образовываться при постепенном прекращении кровотока по НПВ.

Мировой опыт лечения больных лейомиосаркомами надпочечника незначителен, поэтому стандарты адъювантного лечения не выработаны. Учитывая высокий риск рецидива заболевания мы провели больной два курса химиотерапии в адъювантном режиме: доксорубицин 60 мг/м2 (108 мг). В связи с развившейся печеночной недостаточностью после второго курса от дальнего лечения решено воздержаться.

Срок наблюдения за больной составил 7 месяцев. В результате комплексного обследования данных за рецидив заболевания не получено, качество жизни пациентки в настоящее время хорошее.

Заключения

Диагностика лейомиосакомы надпочечника стала возможна благодаря прогрессу методов патоморфологии: широкому внедрению в клиническую практику электронной микроскопии и метода иммуногистохимии.

Развитие методов лучевой диагностики определяют возможность правильного планирования хирургического этапа лечения.

Современные подходы и технологии анестезиологии и реанимации позволяют эффективно выполнять комбинированные вмешательства при местнораспространенных опухолях надпочечника.

Дальнейшее накопление опыта лечения больных лейомисаркомами надпочечника позволит выработать модели комбинированного лечения.