Опухоли пищевода

Злокачественные опухоли желудка и пищевода – широко распространенное заболевание. По частоте встречаемости рак желудка занимает второе место среди всех злокачественных опухолей, рак пищевода – четырнадцатое. Рак желудка и пищевода на ранних стадиях протекает практически без внешних проявлений. Самым ранним симптомом рака желудка является дискомфорт после приема пищи, рака пищевода – затруднение её прохождения при глотании. К сожалению, как правило, на указанные симптомы пациенты долго не обращают внимания, поэтому эти заболевания диагностируются уже в запушенной стадии. Залогом же успешности лечения является, в первую очередь, раннее установление диагноза и начало лечения.

Несмотря на разработку новых эффективных видов лекарственной и лучевой терапии, максимально эффективным методом лечения остается хирургическое вмешательство. На ранних стадиях оно может гарантировать высокие шансы на полное излечение. Примерно в четверти случаев наилучшие результаты достигаются при использовании комбинированного лечения, включающего помимо системной лекарственной терапии и облучения хирургическое удаление опухоли. Более того, даже в ситуации, когда наилучшие результаты ожидаются от лекарственного или лучевого лечения, нередко только оперативное вмешательство позволяет избежать серьезных осложнений течения заболевания и создает более комфортные условия для его проведения.

Одной из основных черт злокачественных опухолей является их способность прорастать в окружающую ткань. Прорастая в просвет сосуда, с поверхности опухоли отшелушиваются клетки, которые оседают потом в других органах, давая начало новым опухолевым очагам – метастазам. Для рака желудка и пищевода наиболее характерно лимфогенное метастазирование. Это обозначает, что опухолевые клетки из первичной опухоли распространяются по лимфатическим сосудам, и, в первую очередь, формируют метастатические очаги в лимфатических узлах брюшной полости. Именно поэтому при правильном хирургическом лечении важно не только удаление органа, пораженного опухолью, но и всех тех лимфатических узлов, в которых могут быть метастазы. В нашей клинике уже в течение многих лет такие операции приняты как стандартные, и что немаловажно, безопасные для пациента.

Долгие годы считалось, что при раке желудка и пищевода необходимо полностью удалять пораженный орган вне зависимости от стадии. Полное удаление органа по прежним стандартам нередко вело серьезным функциональным нарушениям и дискомфорту в течение всей жизни пациента. Сейчас эти взгляды пересмотрены. Результаты больших многолетних научных исследований показали, что полное удаление органа не всегда обязательно. Так, например, при ранних стадиях рака желудка и пищевода без ущерба результату лечения проводятся различные варианты эндоскопического удаления опухоли во время гастроскопии. Эта процедура несравненно более щадящая, нежели операция и поэтому её можно проводить даже тем больным, для которых операция сопряжена с большим риском – пожилым и ослабленным людям. В тех случаях, когда традиционное вмешательство неизбежно, вопрос качества жизни пациента во многом предопределяет характер операции. В настоящее время отдается предпочтение щадящим вмешательствам: так, например, при раке желудка, если это возможно без ущерба результату лечения, удаляется не весь желудок, а только его часть, что в дальнейшем обеспечивает более комфортные условия жизни пациенту. В случае же необходимости полного удаления органа, взамен него формируется новый на прежнем месте. Так современная технология хирургического лечения рака пищевода, даже в достаточно запущенной стадии, предполагает практически полное отсутствие какого-либо дискомфорта по окончании лечения.

Современная хирургия высокотехнологична. Она требует от хирурга высокого качества оперирования и соблюдения всех технологий, направленных на излечение пациента. Основой современных взглядов на лечение онкологических больных являются многолетние научные исследования, учитывающие данные множества клиник по всему миру. Даже небольшое отступление от оптимальной технологии оперирования неминуемо влечет за собой ухудшение результатов лечения – онкологических или функциональных. Кроме того, хирургическое вмешательство – очень важная, но отнюдь не единственная составляющая благополучного исхода лечения. Так, правильная комплексная диагностика позволяет точно составить план лечения больного, грамотное анестезиологическое пособие значительно повышает шансы провести операцию без осложнений, а послеоперационное выхаживание обеспечивает быструю и полную реабилитацию больного после лечения. Мелочей или неважных деталей в этом процессе нет, что наглядно демонстрирует статистика. Сравнение результатов лечения онкологических больных в профильных центрах, где все эти технологии отработаны в течение длительного времени, и стационарах общего профиля демонстрирует более чем двукратную разницу в пользу профильных учреждений.

Новейшие технологии позволяют также проводить лечение больным, которые ранее считались не подлежащими лечению. Так, например, пациенты, страдающие помимо рака болезнями сердца в тяжелой форме. Долгое время этим пациентам не проводили лекарственного или хирургического лечения из-за высокого риска осложнений. Сейчас этим больным проводится одновременное лечение болезни сердца и онкологического заболевания. Еще одним примером такой ситуации является одновременная болезнь почек в тяжелой форме и онкологическая патология. Сегодня этим больным оказывается помощь в полном объеме – лечение проводится с использованием аппарата искусственной почки.

Уберечься от рака или предсказать его появление в настоящее время практически невозможно. Поэтому на первом плане в излечении этого заболевания является ранняя диагностика. Поскольку на начальных стадиях болезнь протекает с минимальными внешними проявлениями, только периодическое комплексное обследование, план которого составлен специалистом, решает эту проблему. Не надо бояться показаться смешным, обращаясь к доктору с жалобами на слабо выраженные симптомы – лучше лишний раз пройти обследование, чем лечить запущенную форму болезни. При условии ранней диагностики современные технологии обеспечивают высокие шансы на излечение при минимальном функциональном ущербе.

Современное хирургическое лечение больных раком грудного отдела пищевода

Хирургический метод в настоящее время является ведущим в лечении больных раком грудного отдела пищевода в силу низкой чувствительности опухоли к существующей консервативной терапии.

Рак пищевода не столь распространенная опухоль как рак легкого или желудка. В структуре заболеваемости занимает 14 место. Однако опухоль отличается высокой агрессивностью в своем росте и диагностируется на поздних стадиях. У большинства пациентов к моменту лечения констатируется III – IV стадия болезни. Операбельность в среднем составляет 50% и ниже (61,3%)

Поэтому показатели 5 летней выживаемости даже после радикального лечения не превышают 25% .

Хирургия рака пищевода прошла сложный путь полный драматизма и великого энтузиазма хирургов, стоящих у истоков пищеводной хирургии. В 1940 году Oshner и DeBakey обобщили по литературе мировой опыт, к этому времени имелась информация о 191 резекции пищевода с летальностью 72%.

К настоящему времени летальность порядка 10%. А в ряде клиник удалось уменьшить этот показатель до 1,1%.

Таким образом, сегодня хирургический метод лечения можно назвать относительно безопасным.

Хирургия рака пищевода эволюционировала от двухмоментных операций: Добромыслова-Торека, операций с формированием шунта на первом этапе операции, двухэтапной операции Льюиса (1946), - до выполнения одномоментной резекции пищевода с его пластикой. Это стало возможным не только благодаря совершенствованию хирургической технологии, но и развитию анестезиологии и торакальной реаниматологии. Например, широкое внедрение с 90-х годов комбинированного наркоза с высокоуровневой эпидуральной анестезией и расширенного современного мониторинга позволило более эффективно контролировать интра- и послеоперационную анальгезию и критические состояния пациента.

Прогресс хирургии пищевода очевиден. Однако, все хирургические школы, занимающихся проблемой рака пищевода, объединяет неудовлетворенность отдаленными результатами лечения. Сегодня уже ясно — один хирургический метод проблему лечения больных раком грудного отдела пищевода не решает, и поэтому он становится основной составляющей комбинированного и комплексного лечения. Проводятся рандомизированные исследования по определению рационального сочетания методов. Многие такие исследования сложно организовать, потому что в большинстве клиник рак грудного отдела пищевода лечат комбинированно и набрать только хирургическую группу контроля сложно.

Для того, что бы дать анализ эффективности методов химио - лучевого лечения хирургический метод должен быть стандартизирован и обоснован с позиции основных закономерностей прогрессии опухоли.

Хирургический метод – это метод локального контроля заболевания, воздействующий на опухоль и зоны регионарного метастазирования. По нашим данным из 147 пациентов, подвергшихся расширенным вмешательствам у 122 (83%) выявлены метастазы в лимфатические узлы. Этому способствует значительное развитие интраорганной и экстраорганной лимфатической системы с преобладание продольного вектора лимфооттока над поперечным.

Кроме того, фактически отсутствует сегментарность лимфогенного метастазирования и возможно поражение любой группы лимфатических узлов при локализации опухоли в различных отделах пищевода. В 20% наблюдений отмечают «прыгающие метастазы».

В этой связи современная стратегия хирургии рака пищевода заключается в выполнении радикального резекционного этапа операции и моноблочной расширенной лимфодиссекции по принципиальным соображениям с учетом путей регионарного лимфогенного метастазирования.

Наша клиника (руководитель академик М.И. Давыдов) и современные данные говорят о том, что наиболее приемлемое, с точки зрения онкологического радикализма, хирургическое вмешательство - чресплевральная субтотальная резекция пищевода с пластикой широким желудочным стеблем.

Выполнение трехзональной лимфодиссекции остается дискутабельным. Было показано, что при поражении лимфатических узлов верхнего средостения, по ходу возвратно-гортанных нервов вероятность поражения лимфатических узлов шей значительно увеличивается. Какова эффективность трехзональной лимфодиссекции? По данным японских авторов удалось увеличить выживаемость за счет выполнения трехзональной лимфодиссекции у пациентов с поражением надключичных лимфоузлов. По данным другого исследования эффективность процедуры не доказана. Наша клиника располагает опытом выполнения 28 трехзональных операций.

Безусловно, сама по себе хирургическая операция типа Льюиса является одной из самых травматичных из известных хирургических вмешательств, потому что приходится работать на нескольких анатомических областях: в брюшной полости, грудной клетке и на шее. Сама по себе операция сложна и не прощает ни малейшей ошибки. И поэтому не удивительно, что резекция пищевода ассоциируется с высокими показателями осложнений. Основными не хирургическими осложнениями являются легочные, как следствие однолегочной вентиляции и неблагопрятного фонового состояния трахеобронхиального дерева (пациенты раком пищевода часто злостные курильщики). Было показано (слайд), что фактор кровопотери является прогностическим для развития легочных осложнений. Сохранение вовремя операций вагальных легочных ветвей также способствует профилактики легочных осложнений.

Хирургические осложнения

Несостоятельность пищеводного анастомоза - казуистика. В мире используют непрерывный однорядный атравматический шов, механический шов. Мы применяем узловой двухрядный шов по методу Давыдова. Хилоторакс, вследствие отработанной методики операции, мы не наблюдаем. Благодаря прецизионной техники оперирования парез возвратно-гортанного нерва бывает редко.

Основными факторами прогноза являются стадия болезни, лимфогенное поражение и радикальность операции. Предоперационная терапия повышает радикальность вмешательства, а значит, может дать выигрыш в выживаемости. Морфология опухоли не влияет на выживаемость и эффективность предоперационной терапии.

Остается дискуссионным вопрос место формирования анастомоза. Считается, что наиболее предпочтительно с позиции функциональных результатов формировать анастомоз в плевральной полости. Шейные анастомозы обладают целым рядом недостатков.

Не всегда возможно выполнить пластику пищевода за счет желудка (компрометированный желудок). В этих случаях выполняют пластику толстой кишкой. Наиболее предпочтительна для этих целей левая половина ободочной кишки вследствие большей длины кишки, более магистрального типа кровоснабжения и меньшего диаметра кишки. При опухолях верхнегрудного и шейного отделов пищевода возможно по строгим показаниям выполнять пластику за счет тонкокишечной вставки на микрососудистых анастомозах.

Следующий этап, когда достигнута надежность вмешательства, онкологический радикализм – это обеспечение максимальной функциональности операции для обеспечения высокого качества жизни. Применительно к больным раком пищевода качество жизни заключается преимущественно в алиментарном комфорте, что неизбежно сказывается на общем состоянии пациента и позволяет рассматривать вопрос о проведении дополнительных методов лечения.

Даже технически правильно выполненная операция по поводу рака грудного отдела пищевода неизбежно сопровождается двусторонней стволовой ваготомией и частичной симпатэктомией. Следствием этого является нарушение секреции и моторики желудочного трансплантата, что неизбежно приводит к функциональным расстройствам и влияет на качество жизни пациентов.

Желудок имеет очень сложную регуляцию, обладает собственным автоматизмом, а при ваготомии и резекции малой кривизны происходит нарушение его моторики.

В этой связи развиваются технологии нервосохранных операций. В нашей клинике разработана методика такой операции.

В заключение хочется сказать, что как и для всех солидных опухолей, успех лечения больных раком грудного отдела пищевода лежит в ранней диагностике и в развитии комбинированных методов лечения, что возможно только при условии стандартизации и высокого уровня хирургического метода.