Опухоли печени и поджелудочной железы

ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Основные направления лечения больных злокачественными опухолями гепато-панкреато-дуоденальной зоны

Опухоли гепато-панкреато-дуоденальной зоны — очень многообразная и большая группа опухолей. Включает в себя опухоли печени (как первичные, так и метастатические), поджелудочной железы, рак желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и двенадцатиперстной кишки.

Хирургия опухолей печени — стремительно развивающееся направление в онкологии. Поэтому если еще 10 лет назад операции на печени сопровождались большой кровопотерей и послеоперационной летальностью в связи с высокой частотой развития гнойных осложнений и полиорганной недостаточности, то сегодня многие виды операций на печени перешли в разряд стандартных.

Стратегически важным является определение показаний к хирургическому лечению опухолей печени. Объём радикальной операции при раке печени определяется принципом анатомической зональности — удаляется опухоль в пределах здоровых тканей и та часть печени, в которой разветвляется сосудисто-секреторный пучок, имеющий отношение к опухоли, выполняется регионарная лимфодиссекция (в нашей клинике стандартом является диссекция лимфоузлов печёночно-двенадцатиперстной связки, общей печёночной артерии, ворот печени, в проекции шейки желчного пузыря).

Основным из лимитирующих факторов выбора объёма гепатэктомии является определение минимального функционального объёма оставляемой печёночной ткани без высокого риска развития печёночной недостаточности в послеоперационном периоде. Для больных с высоким риском развития печёночной недостаточности выполняются различные варианты сегментэктомий. В настоящее время возможно увеличить объём остающейся части печени путём эмболизации воротной вены на стороне опухолевого поражения. Эта методика эффективна и широко применяется в нашей клинике.

Предшествующая хирургическому лечению химиотерапия также лимитирует объём операции на печени. Как известно, большинство химиопрепаратов являются гепатотоксичными, которые приводят к снижению функциональных резервов печени. В этой группе больных предпочтение отдаём экономным резекциям, принимая во внимание, как правило, продолжение химиотерапевтического лечения.

При опухолях проксимальных печёночных протоков до настоящего времени применяется как радикальное вмешательство изолированная резекция гепатикохоледоха. Так как при этой локализации опухолей наблюдается часто инвазия хвостатой доли печени и билиарных протоков 1 сегмента печени, по мнению большинства хирургов-гепатологов, в объём радикальной операции входит не только резекция гепатикохоледоха, но и гемигепатэктомия на стороне поражения протока с обязательным удалением 1 сегмента печени, а также лимфодиссекция ворот печени. Резекция гепатикохоледоха допустима только при локализации опухоли в дистальных отделах гепатикохоледоха.

За последнее десятилетие расширились показания к оперативному лечению метастатических опухолей печени. На сегодняшний день уже считается общепризнанным, что солитарные и единичные метастазы колоректального рака являются показанием к хирургическому лечению как этап комбинированного лечения.

Хирургическое лечение метастазов в печень неколоректального рака рассматривается пока бессистемно и, как правило, при неэффективности или исчерпанных возможностях химиотерапии. Целесообразность такого направления комбинированного лечения обсуждается и находится пока на этапе накопления опыта. Согласно Ю.И. Патютко (2005) все больные, которым возможно провести хирургическое вмешательство при метастазах в печень неколоректального рака, могут быть разделены на группы:

1. Рак почки, опухоли надпочечника, эндокринные опухоли любой локализации (карциноиды), рак желудка с солитарным метастазом в печень (в нашем отделении ведётся работа в этом направлении), рак желчного пузыря. При этом резекция печени различного объёма выполняется одномоментно с операцией по поводу первичной опухоли. По нашим данным, средняя продолжительность жизни достоверно не отличалась в группах больных с хирургическим и лекарственным лечением, но, при этом, абсолютные показатели продолжительности жизни оказались выше при хирургическом лечении. Например, из 13 больных, оперированных по поводу рака желудка и солитарным метастазом в печень, двое прожили более 5 лет и средняя продолжительность жизни составила 20,8 + 9,7 месяцев. Поэтому мы считаем, что при раке желудка обосновано выполнение резекции солитарного метастаза сразу по мере его выявления и стабилизации его размеров, при отсутствии других признаков прогрессирования заболевания.
2. Рак молочной железы, опухоли яичка, опухоли яичников. При этих локализациях первичной опухоли лечение следует начинать с химиотерапии. Резекция печени в настоящее время уже рассматривается как этап комбинированного лечения опухолей указанной локализации, но, как правило, при исчерпанных возможностях химиотерапии.
3. При метастазах в печень рака шейки матки, опухолей гортани, головного мозга, мягкотканых опухолей целесообразность резекции печени пока неоднозначна. Требуется накопление материала и работа в этом направлении в нашей клинике проводится.

При метастазах в печень рака лёгкого, меланомы, злокачественных опухолей гепато-панкреато-дуоденальной зоны резекция печени нецелесообразна.

Как известно, опухоли брюшной полости метастазируют преимущественно по системе воротной вены, поэтому объяснимо удаление паренхимы в кровоснабжаемой зоне одной из портальных ветвей. При опухолях внебрюшинной локализации гематогенное метастазирование проходит по артериальной сети, что может объяснить выполняемые половинные резекции печени. В нашей клинике основным видом хирургического лечения первичных опухолей печени является гемигептэктомия. Этот тип вмешательства применяется и при метастатических опухолях печени.

При метастазах рака толстой кишки в печень предпочтение отдаём сегментэктомиям, если размер опухолевого узла не превышает 4 см и опухоль расположена в пределах сегмента. В этих случаях допустим отступ от края резекции печени не менее 1 см. По мнению многих хирургических школ, этого принципа следует придерживаться как при первичном, так и при метастатическом раке печени. Но прогностической зависимости этого фактора и отдалённых результатов хирургического лечения не выявлено.

В случаях локализации опухоли в обеих её долях может быть выполнена обширная резекция на стороне большего объёма поражения и сегментэктомия в другой доле печени.

При повторной операции на печени (после предшествующей гепатэктомии), тоже выполняется сегментэктомия.

При доброкачественных опухолях печени допустим объём резекции печени в пределах сегментэктомии.

На основании объективных данных, отдаленные результаты лечения опухолей после гемигепатэктомий лучше, чем после сегментэктомий – 5-летняя выживаемость достигает 62,5% (при относительно небольших опухолях диаметром 5-6 см).

На современном уровне развития хирургии размер опухоли не должен определять её резектабельность. Даже вовлечение в опухоль крупных вен позволяет при наличии опыта удалить опухоль вместе с резекцией сосуда и его протезированием или просто лигировать вену при наличии адекватных коллатералей. Вовлечение крупных артерий не ограничивает резекцию опухоли на современном этапе возможностей хирургической техники, позволяющей протезировать сосуд с адекватным анестезиологическим пособием в случаях массивной интраоперационной кровопотери.

Основное число исследований метастатического рака печени посвящено колоректальному раку. Конечно, непосредственные результаты и прогноз хуже при билобарном поражении печени. Но сам факт 3-х и 5-летней продолжительности жизни после вмешательства на печени свидетельствует о целесообразности такой тактики лечения колоректального рака. Существует негативное отношение некоторых исследователей к хирургическому лечению этой группы больных при сочетании метастазов в печени и в лимфоузлы ворот печени: у 20% больных этой группы наблюдается 3-летняя выживаемость, что, на наш взгляд, оправдывает хирургическое вмешательство в указанном объёме. И вообще, лимфодиссекция ворот печени должна производиться во всех случаях вмешательства на печени: при первичном раке – это стандартный этап радикальной операции, при метастатическом раке – на наш взгляд, уже тоже стандарный этап, повышающий радикализм хирургического вмешательства. Но гораздо значительнее роль лимфодиссекции в оценке распространённости процесса и планируемой химиотерапии.

Больные колоректальным раком с сочетанным метастатическим поражением печени и лёгких также сегодня рассматриваются как кандидаты для комбинированного лечения. У 40% больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени отмечена 5-летняя выживаемость. Приблизительно такая же 5-летняя выживаемость у больных колоректальным раком с метастатическим поражением лёгких, которым выполнена резекция лёгких по поводу метастазов. По данным J.Smith et al (1992), у больных колоректальным раком, которым была произведена резекция печени и лёгкого по поводу метастазов, средняя продолжительность жизни составила в среднем 2 года. По мнению большинства исследователей, больным с резектабельным метастатическим поражением печени и лёгких показано хирургическое лечение (синхронное или поэтапное). При этом размеры метастазов должны быть стабильными в течение 3-4-х месяцев без признаков прогрессирования заболевания в виде появления новых метастатических очагов. В нашей клинике у этой категории больных хирургическое лечение начинают с торакоскопического удаления метастазов в легких. Нередко удалённые очаговые образования лёгких при морфологическом исследовании оказываются доброкачественными, что имеет ещё и диагностическое значение. Резекция печени в этих случаях выполняется вторым этапом. При наличии множественных мелких метастазов в лёгких (двустороннее поражение) у перспективных для химиотерапии больных сегодня также выполняются резекции печени, так как при такой тактике лечения уже имеются клинические наблюдения 4-летней выживаемости.

При неколоректальном раке в случаях синхронного метастатического поражения печени и других органов целесообразность резекции печени должна обсуждаться с учётом чувствительности опухоли к химиотерапии и её перспективах в послеоперационном периоде. При опухолях яичников, молочной железы, яичка резекция печени по поводу метастазов проводится в тех случаях, когда отсутствует эффект от проводимой химиотерапии (или достигнута стабилизация процесса?), т.е. когда размеры метастазов в печени в течение длительного времени не уменьшаются. Разумеется, после хирургического резекции печени продолжается лекарственное лечение.

В нашу клинику нередко обращаются больные с большими опухолями брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки, которым отказано в хирургическом лечении по месту жительства по причине инвазии первичной или метастатической опухоли в печень и окружающие её органы - надпочечник, толстую кишку, желудок, диафрагму. На наш взгляд и по результатам проведенных в нашей клинике операций, решение должно практически всегда приниматься в пользу операции.

При определении тактики лечения первичных злокачественных опухолей или метастатических опухолей печени стратегия строится на комбинированном воздействии на опухолевый процесс, т.е. системном лечении. В основе хирургического этапа лечения опухолевых поражений печени – максимально возможное удаление первичной опухоли и всех определяемых метастазов. В случаях поражения одной из долей печени выполняется стандартная или расширенная гемигепатэктомия. При билобарном поражении выполняем гемигепактэктомию на стороне большего объёма поражения, на стороне меньшего по объёму поражения проводим локальное воздействие на опухолевые узлы различными видами деструкции, при этом количество остающихся узлов должно быть не более 3-х и размеры их должны быть небольшими. Эти требования определяются с учётом последующей деструкции и прогнозирования развития печёночной недостаточности в послеоперационном периоде. Гемигепатэктомия и деструкция опухолевых узлов выполняются одномоментно, при ограниченных возможностях больного деструкция опухолевых узлов проводится через 2-3 недели после гемигепатэктомии.

В нашей клинике применяются следующие методы деструкции или локального воздействия на опухоль:

1. Внутриопухолевое введение препаратов, вызывающих её деструкцию - чаще всего используется этанол. Технически процедура заключается в чрескожном внутриопухолевом введении 99,5%-го спирта под контролем УЗИ или интраоперационно под визуальным контролем. При этом диаметр (в максимальном измерении) опухолевого узла, подвергающегося деструкции, не должен превышать 5 см. Одномоментно можно подвергать деструкции не более 3-х узлов. Процедуру можно проводить 2 раза в неделю в течение 5-6 недель до достижения полной деструкции опухоли.
2. Криоаблация – прямое воздействие холодом на опухоль и непрямое воздействие путём образования перифокальных микрососудистых тромбозов. Этим способом можно воздействовать на опухоли больших размеров. Процедура проводится интраоперационно, после резекционного этапа. Криоаблация может использоваться и как самостоятельный метод лечения опухолей печени.
3. Термоаблация (микроволновая коагуляция, лазерное и плазменное воздействие). Термическое повреждение клеток начинается при температуре 42С, клеточная гибель наступает в течение от 3 до 50 часов в зависимости от структуры тканей. Наиболее часто используется радиочастотная аблация, которая проводится как интраоперационно, так и чрескожно под контролем УЗИ в послеоперационном периоде. Больные, как правило, хорошо переносят эту процедуру. Интраоперационно термоаблация выполняется после резекционного этапа, когда остающаяся опухоль небольших размеров и располагается в толще паренхимы печени. Эффективность, т.е. полный некроз опухолевых узлов при первичном раке печени (гепато-целлюлярный рак) достигает 81%, при метастатическом раке (чаще всего колоректальном раке) – 72%. Исходя из накопленного в клинике опыта, условием является размер опухолевого узла, который не должен превышать 4 см в диаметре.

При отсутствии возможности провести одно из локальных воздействий на опухоль обсуждается вопрос о проведении системной химиотерапии.

Опухоли поджелудочной железы, общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка.

Около 70% больных с опухолями указанных локализаций поступают в стационар с механической желтухой. И одним из первых этапов лечения этой категории больных является декомпрессия желчных путей, которая должная выполняться на дооперационном этапе. Предоперационная декомпрессия желчных путей проводится больным с длительностью желтухи более 3-х недель и уровнем общего билирубина более 170 мкмоль/л. Предоперационная декомпрессия желчных путей проводится в течение 3 недель до относительной стабилизации показателей функции печени ретикулоэндотелиальной системы, а также нормализации факторов свёртывания крови. Хирургическое вмешательство проводится на показателях общего билирубина ниже 85 мкмоль/л. Это уже ранее аргументированная методика и отработанная на сегодняшний день тактика.

Из существующих основных методов декомпрессии желчных путей (чрескожная чреспечёночная холангиостомия (ЧЧХС), эндоскопическое ретроградное дренирование желчных путей, эндоскопическое стентирование общего желчного протока, хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов) мы отдаём предпочтение и наиболее часто применяем ЧЧХС. Метод, как известно, нетрудно технически выполним, хорошо переносим больными и доступен, принимая во внимание высокую стоимость стентов.

Радикальный этап операции проводится в указанные выше сроки по достижению указанных показателей общего билирубина.

Основной радикальной операцией при злокачественных опухолях ГПДЗ (гепато-панкреато-дуоденальной зоны) является гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР), а также. При лечении злокачественных опухолей тела и хвоста поджелудочной железы выполняется дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы.

Наличие отдалённых метастазов при раке любой локализации ГПДЗ является противопоказанием к оперативному лечению. Исключение составляют нейроэдокринные опухоли (карциноиды) поджелудочной железы с метастазами в печень. Мы накопили позитивный опыт комбинированного лечения этой категории больных и выполняем операции на поджелудочной железе с одномоментной резекцией печени (или локальным воздействием на метастазы в печень после операции - как в ранние сроки, так и по мере их образования в отдалённые сроки после операции).

Дискутабелен вопрос о целесообразности выполнения радикальной операции при раке поджелудочной железы с вовлечением магистральных сосудов. Результаты исследований в нашей клинике и большинство хирургов пришли к заключению, что если опухолевая инфильтрация не распространяется глубже адвентиции магистральной вены, то результаты ГПДР с резекцией поражённой вены такие же сравнимы с результатами ГПДР при отсутствии связи опухоли с венозным сосудом. Если же опухолевая инфильтрация распространяется на интиму вены, то отдалённые результаты неудовлетворительны. И такая зависимость в некоторых исследованиях была выявлена. Но, так как в ходе операции невозможно определить глубину инвазии вены, то правильным решением будет продолжить операцию и выполнить резекцию воротной вены или верхней брыжеечной вены в случаях, когда это технически выполнимо. Морфологическое исследование резецированного фрагмента вены носит ещё и прогностический характер. Врастание опухоли головки поджелудочной железы в магистральные артерии – верхнюю брыжеечную, общую печёночную – можно рассматривать как противопоказание к выполнению радикальной операции, потому что не наблюдается даже 1-летней послеоперационной выживаемости. Исключение составляет местно-распространённый рак тела поджелудочной железы с врастанием в чревный ствол и проксимальные отделы его ветвей. При этом у больных, как правило, выраженный болевой синдром, не купирующийся даже наркотическими аналгетиками. При такой ситуации проводится оперативное лечение в объёме резекции поджелудочной железы с резекцией чревного ствола и проксимальных отделов его ветвей, дополняя невродиссекцией зоны чревного ствола. Существенного продления жизни у таких больных не наблюдается, но всегда удаётся купировать болевой синдром. На сегодняшний день в клинике есть возможность и проводится протезирование магистральных артерий, что расширило показания к радикальным хирургическим вмешательствам, принимая во внимание условность радикализма с учётом отдалённых результатов лечения этой группы больных. Но таких операций пока ещё относительно немного и, можно сказать, идёт накопление опыта.

Возможность выполнить радикальное вмешательство решается интраоперационно. По мнению большинства хирургов, опухоль ГПДЗ может быть признана нерезектабельной, если имеется инфильтрация забрюшинной клетчатки, корня брыжейки тонкой кишки; если имеется прорастание опухоли воротной или брыжеечных вен с поражением всех слоёв сосудистой стенки и протяжённость поражения более 2 см; если имеется поражение трёх и более лимфатических сосудов II порядка либо единичное поражение узлов III порядка. Наличие любых отдалённых метастазов является противопоказанием к операции.

Уровень резекции поджелудочной железы зависит не только от локализации опухоли. Стандартная ГПДР подразумевает пересечение поджелудочной железы на уровне перешейка железы справа от верхних брыжеечных сосудов.

При всех дистальных резекциях поджелудочной железы выполняется спленэктомия. При доброкачественных опухолях допустима спленосохранная дистальная резекция поджелудочной железы. При злокачественных опухолях это недопустимо, так как лимфатические узлы ворот селезёнки являются регионарными для дистальных отделов поджелудочной железы и даже адекватно выполненная лимфодиссекция ворот селезёнки, по-видимому, недостаточна.

На сегодняшний день врастание опухоли поджелудочной железы в соседние органы (желудок, ободочная кишка, почка, надпочечник) не является противопоказанием к выполнению радикального вмешательства.

Подавляющее большинство больных, оперированных по поводу рака поджелудочной железы, умирают от прогрессирования заболевания. Проведенные паталогоанатомические исследования в группе не оперированных больных раком поджелудочной железы (пожилые больные, соматически отягощённые), выявили раннюю инвазию опухоли в окружающую клетчатку, периневральные ткани, микрометастазы не только в регионарные, но и парааортальные лимфоузлы, микрометастазы в стенках магистральных вен. При этом размеры опухолей поджелудочной железы составляли от 0,4 до 3,5 см в диаметре.

Подобно солидным опухолям другой локализации, рак поджелудочной железы некоторое время имеет характер местного или местно-распространённого процесса. Аналогичная ситуация и при раке большого дуоденального соска и двенадцатиперстной кишки, но рак этих локализаций отличается меньшей биологической агрессивностью, что проявляется в более медленном местном распространении и диссеминации. В связи с этим при раке ГПДЗ на этапе местного или местно-распространённого процесса выполняется расширенная ГПДР, что позволяет снизить вероятность рецидива заболевания.

В ходе расширенной ГПДР должен соблюдаться стандарт выполнения лимфодиссекции с последующим морфологическим исследованием всех удалённых лимфатических узлов. Такой подход необходим для точного стадирования рака и правильного выбора оптимальной тактики лечения.

Пока ещё обсуждаются преимущества расширенной ГПДР, так как непосредственные результаты операции (послеоперационные осложнения, послеоперационная летальность) хуже, чем после традиционно выполняемой в некоторых клиниках операции. Под понятием расширенной ГПДР в нашей клинике подразумевается лимфо- и невродиссекция чревного ствола с его ветвями, всей гепатодуоденальной связки (особенно задней её поверхности - зона переднего и заднего печёночного сплетения), правой полуокружности верхней брыжеечной артерии (вторая порция нервного сплетения головки поджелудочной железы). Диссекция левой полуокружности верхней брыжеечной артерии, как известно, может способствовать развитию в послеоперационном периоде неуправляемой диареи, что является противопоказанием к химиотерапии и лучевой терапии, проводимых при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.

Обсуждается также необходимость удаления парааортальных лимфатических узлов. По нашему мнению, парааортальная лимфодиссекция имеет диагностическое значение. Мы считаем, что при подозрении на метастатическое поражение указанной группы лимфоузлов следует проводить их интраоперационную биопсию.

В нашем отделе научное и практическое развитие идёт по следующим направлениям:

1. Усовершенствование методов расширенных и комбинированных вмешательств при местно-распространённом раке ГПДЗ зоны путём:
   a) более широких показаний и выполнения резекций и реконструкций магистральных сосудов, резекций соседних органов (печени, тонкой и толстой кишок, надпочечников);
   b) выбора оптимальных методик реконструкции с целью повышения надёжности создаваемых анастомозов и улучшения качества жизни в отдалённые сроки.
2. Разработка расширенных оперативных вмешательств при местно-распространённом раке желудка с переходом на 12-ную кишку и поджелудочную железу, используя различные варианты панкреато-дуоденальной резекции, субтотальной и тотальной панкреатэктомии, различные способы восстановительных операций (панкреатоеюно – и панкреатогастроанастомозы), резекции и реконструкции магистральных сосудов (чревного ствола, печёночной и селезёночной артерий, верхнебрыжеечных сосудов).
3. Разработка программы адъювантной химио- и химио-лучевой терапии у больных, перенесших радикальные, условно-радикальные и паллиативные вмешательства по поводу рака поджелудочной железы.

В нашей и других клиниках с целью объяснения высокой биологической агрессивности рака поджелудочной железы проводятся молекулярно-генетические исследования. Исследуется и обсуждается повышенная экспрессия такого маркера как сурвивин. При экспрессии сурвивина 5-летняя выживаемость равна нулю, а при нормальном уровне его уровне она составляет 30%. Возможно, существуют ещё какие-то факторы, влияющие или определяющие выживаемость при раке поджелудочной железы. Выявленные к настоящему времени молекулярно-генетические данные показали, что это не факторы, характеризующие морфологические особенности опухоли, а индикаторы злокачественности опухоли. Прежде всего речь идёт о протоковой аденокарциноме поджелудочной железы.

Другие опухоли органов ГПДЗ, как известно, тоже характеризуются высокой агрессивностью течения. И уже выявлены некоторые молекулярно-биологические изменения и закономерности. Например, исследователи отмечают более злокачественное течение рака БДС при потере аллельности длинного плеча 17-й хромосомы. Другими словами, даже расширенная ГПДР не повлияет на развитие заболевания у этой группы больных.

Дальнейший прогресс в лечении злокачественных опухолей ГПДЗ может идти по пути комбинированного лечения, основываясь на результаты исследований морфологов, молекулярных биологов и генетиков. Уже сегодня можно утверждать, что хирургическое лечение рака поджелудочной железы является одним из этапов комбинированного лечения, то есть необходимо в стандарт вводить химио – и лучевую терапию.